Коронавирус Covid-19

Протоколы мудрецов

За несколько месяцев пандемии казахстанский протокол лечения коронавируса умудрился поменяться 11 раз — и это не предел
Самая первая вариация протокола была представлена еще в феврале.

Самая первая вариация протокола была представлена еще в феврале.

Фото: РИА Новости

Мы решили проследить «эволюцию» такого важного и крайне актуального сегодня документа.

Самая первая вариация протокола была представлена еще в феврале. Тогда на «авось, пронесет» позволяли себе надеяться не то, что обыватели — сами врачи. В этом они и в интервью журналистам признавались, суеверно стуча по дереву и округляя глаза в ответ на каверзные вопросы о возможном «визите» китайской заразы. Тогда же, в феврале, протокол подвергся первой редакции. Останавливаться на «документе-первенце» и его подкорректированной версии мы не будем хотя бы потому, что они не использовались в силу своей на тот момент неактуальности.

А вот третья, с пылу с жару переделка подоспела аккурат к тому моменту, когда ненавидимая всем миром инфекция добралась и до нашей страны. 12 марта вице-министр здравоохранения Людмила Бюрабекова решила поделиться протоколом со своими подписчиками на Фейсбуке. А уже 13-го, на следующий день после публикации, был официально зарегистрирован «старт» короназаражения в Казахстане. Видимо, поняв, что COVID неумолимо дышит в затылок, чиновники взялись за экстренное усовершенствование формального протокола — и не прогадали.

Вот любопытный, дословно цитируемый отрывок мартовского документа: «Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет. Показания для экстренной госпитализации: все случаи с подозрением на COVID-19 госпитализируются спецтранспортом скорой медицинской помощи с использованием медработниками СИЗ (средств индивидуальной защиты. — Прим. ред.), с последующей его обработкой».

Позже, четыре протокола спустя, части зараженных, как вы знаете, будет предложено лечиться на дому, по собственному усмотрению и на свои кровные. Но это — потом. А пока — только госпитализация. Из лекарств упоминались лопинавир, ритонавир, рибавирин, альфа-интерферон. Противошоковая терапия — раствор хлорида натрия, норэпинефрина, а также допамина и добутамина.

В качестве основных препаратов ранний, «неопытный» еще протокол ничего заявить не решился, зато перечень дополнительных лекарственных средств весьма и весьма внушителен — привести его полностью мы, конечно, не можем. Да и зачем, спрашивается, если в чистом виде документ прожил лишь до 21 марта, когда с учетом рекомендаций ВОЗ был опять доработан.

Вариации на тему

Наиболее актуальными дополнениями в клинический протокол являются данные по тактике ведения пациентов с развитием тяжелой острой респираторной инфекцией при инфицировании коронавирусной инфекции.

— В соответствии с Временными рекомендациями ВОЗ от 13 марта 2020 года обновлены критерии перевода пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. С учетом опыта специалистов Китая, а также рекомендаций ВОЗ актуализированы схемы лечения пациентов с коронавирусной инфекцией, введены альтернативные схемы лечения, включены рекомендации по назначению этиотропной терапии у детей. В зависимости от степени тяжести течения заболевания подробно описаны критерии выписки пациентов из стационаров, — проинформировал тогда Минздрав, не вдаваясь, впрочем, в подробности. А мы бы и рады разобрать обновление на детали, но оригинала документа либо действительно нет в сети, либо мы плохо искали.

Следующие перемены ожидали медицинское сообщество в начале апреля — это была «попытка номер пять».

— Для практических врачей даны примеры формулировки диагноза в зависимости от клинических форм и течения CОVID-19. С целью своевременного выявления симптомов заболевания и усиления настороженности среди медицинских работников включены диагностические признаки заболевания, как конъюнктивит, сыпь. Наглядно представлены алгоритмы маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи и стационара, — рапортовали чиновники от Минздрава и загадочно добавляли — «включены препараты для терапии тяжелых форм заболевания».

Какие именно препараты? Этим вопросом задавались и комментаторы под министерским постом. Вместо ответа член Общественного совета ведомства Даулетхан Есимов скинул ссылку на новенькую редакцию протокола. На данный момент она, увы, нефункциональна.

В шестой редакции по-прежнему не было амбулаторной тактики лечения. Зато был вот такой отрывок: «В настоящее время доступны клинические исследования и международные подходы, рекомендующие эмпирическое лечение пациентов с COVID-19 с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label. Результаты терапии используемых лекарственных средств не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности. В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19 применение этиотропной терапии (лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания. — Прим. ред.) для оказания медицинской помощи допустимо в качестве «сострадательного лечения», принятого в мировой практике, при подписании с информированного согласия пациентов в установленном порядке в случае, если потенциальная польза для него превысит риск их применения. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19 являются ремдесивир, тоцилизумаб и плазма крови реконвалесцентов после COVID-19».

По-настоящему судьбоносные перемены начались в мае, с седьмой редакции протокола. Именно тогда больные коронавирусом люди узнали, что такое «целебный» домашний карантин. И вроде как лечение домоседством должно было коснуться лишь легких, бессимптомных случаев, но казахстанцы с тех пор начали все чаще жаловаться на игнорирование со стороны медиков даже существующих симптомов и элементарное неоказание помощи.

Что касается лекарств, о них в ходе брифинга, состоявшегося 21 мая, рассказал тогда еще председатель «СК-Фармация» Берик Шарип. Перечислим кратко: лопинавир, ритонавир, алувиа (все три применяются для снижения вирусной нагрузки у ВИЧ-инфецированных), гидроксихлорохин (противомалярийный препарат), фавипиравир (для лечения гриппа), хлорохинфосфат (противомалярийное средство).

Подсчитали — пролечились...

Дальнейшие редакции запоминались преимущественно исключением из медикаментозного списка все новых и новых наименований. Из восьмой, например, вычеркнули гидроксихлорохин. Причина — недоказанная эффективность применения в случае с ковидом. Не помог даже авторитет американского президента Дональда Трампа, заявлявшего, что гидроксихлорохин он принимает просто для профилактики и самоуспокоения.

Думаете, восьмая редакция протокола задержалась надолго? Как бы ни так. В середине июня Людмила Бюрабекова уже растолковывала населению содержание девятой версии. Акцент она сделала на бессимптомных больных — мол, вы не правы, они не предоставлены сами себе, а находятся под медицинским наблюдением. Правда, посредством обзвонов и видеозвонков, но все равно это лучше, чем ничего.

— Кроме того, нами рассмотрены вопросы применения этиотропной терапии гидроксихлорохином и хлорохином с учетом возобновления клинических испытаний ВОЗ (а также на основании данных секвенирования штаммов вируса в Нур-Султане). Ранее это лечение было приостановлено по рекомендации ВОЗ, — написала она в своем Фейсбуке.

То есть сначала отказались, а потом начали опять «рассматривать вопрос» и создавать путаницу среди «белых халатов», которые в попытке угнаться за количеством изменчивых протоколов уже со счета сбились.

Конец июня — десятая версия документа и очередной пояснительный пост Бюрабековой:

— Вирусное поражение легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Разработчиками протокола (это ведущие инфекционисты, пульмонологи и другие клинические специалисты Казахстана) внесены предложения по применению противовирусных препаратов у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 на амбулаторном уровне до госпитализации в инфекционный стационар. Для этого в протокол включены схемы лечения на амбулаторном этапе: гидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир. Кроме того, теперь пациенты смогут получить на уровне стационара фавипиравир, препарат, широко используемый при лечении COVID-19 в Японии и России. При тяжелой пневмонии терапия дополнена препаратом дексаметазон (противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. — Прим. ред.).

И вот, наконец, мы добрались до ныне действующей 11-й редакции многострадального протокола. В соответствии с его постулатами упор в лечении сделали на ремдесивир и фавипиравир. Гидроксилохлорохин опять «попал под нож», на сей раз — в компании с лопинавиром.

В завершение остается лишь добавить, что на момент его написания в стране уже взялись за разработку 12-го протокола лечения.

Продолжение следует...

У «Комсомолки» в Казахстане появился свой канал в Telegram. Публикуем актуальные новости в течение 10 минут, беседуем со звездами эстрады и бизнес-аналитиками, говорим о курсе тенге каждый день.

Он не навязчивый. Новости приходят один раз в 20 минут. Вы будете в курсе всех важных событий.

Перейти на канал: https://t.me/kp_kz